台大坦承洗腎機竟接到自來水管線疏失

台大醫院加護病房驚爆罕見接錯洗腎機器管線,有6名加護病房洗腎病人受影響,其中疑釀1人於幾天內就死亡,對此台大醫院說明,已經在事發第一時間完成檢討、改正系統性流程與設備改善,並主動向家屬說明致歉。患者是否因此不幸過世,院方說,目前證據顯示無相關。

根據報導,台大醫院加護病房發生洗腎機器接錯管線事件,為何管線會接錯?疑似與洗腎機器接管入口EPOXY附近的標示不清楚,才導致床位護理人員會接錯洗腎管,把原本應接RO逆滲透水的孔洞,接到一般的自來水,波及六名加護病房重症患者,其中一人不幸死亡。因時間點過於巧合,引發家屬質疑。

院方初步研判,該重症病人死亡的原因應該和透析機器接錯管線沒有直接因果關係,而是與該病人原先的重症有關。不過,因為是自家護理人員犯錯在先,醫院已經向病患以及家屬坦承疏失,內部也開會檢討,並懲處了失職人員,也會加強管理。

環氧樹脂EPOXY是屬於一種無定形黏稠液體,需加熱呈塑性,沒有明顯的熔點,只要受熱就會變軟,逐漸開始熔化而發黏,本身不溶於水也不會硬化,因此它幾乎沒有單獨的使用價值,只有和固化劑反應生成三維網狀結構的不溶不熔聚合物才有應用價值。環氧樹脂有優良的物理機械和電絕緣性能、可與各種材料的粘接性能、以及其使用工藝的靈活性是其他熱固性塑料是所不具備的。因此它能製成澆鑄料、模壓材料、塗料、複合材料、膠粘劑和注射成型材料,在國民經濟的各個領域中被廣泛的應用。當環氧樹脂加入一定量的固化劑後,就逐漸固化,形成各種性能的化學物質,因此環氧樹脂必須加入固化劑,組成配方樹脂,並且在一定條件下進行固化反應,生成立體網狀結構的產物,才會顯現出各種優良的性能,才能成為具有真正使用價值的環氧樹脂材料。為了固定激光元件,肯定穩定性要求比較高,所以一定需要固化,但固化後,若要去除,就會有點困難。有些電子廠會採用環氧灌封,主要就是看中環氧不易去除,有保密的效果。一般環氧,通常耐溫比較低,可以使用高溫,例如電絡鐵融化軟化一點點去除。但是如果是比較好的特種環氧樹脂,就會比較難起作用,若基材允許,可以使用二甲苯等溶劑浸泡,也可以加些酸液浸泡,如果該零件真的很重要,那麼只用金剛鑽等慢慢用物理方法刮去吧,但肯定會耗費不少時間。

對此事件,院方在今天下午說明,「本院平時針對各項異常事件均會進行通報改善,針對本案在第一時間即已確實完成檢討並已徹底改正系統性流程及設備改善,同時亦主動跟家屬說明表達歉意;然於眾多因素之間究為時序關係或有因果關係,亦會秉持實事求是的精神來驗證,但目前證據顯示無相關。」

至於病人後續情況,會由專業醫療團隊持續觀察EPOXY及照顧,給予最好的醫療照顧,因法律賦予醫療從業人員的隱私保護義務,不適合多做說明。」、「未獲授權之相關人員均不能代表臺大醫院發言。」、「最後本院再次向病人及家屬致歉,本院亦會深切檢討。」

EPOXY是由美國的DURCON公司生產的。主要成分是樹脂,其具有白色、灰色和黑色三種顏色為低反光。DURCON公司的EPOXY RESIN檯面是非常平整光滑,由單片整體製造,沒有容易產生鼓泡和縫隙的層疊結構,也沒有容易滲透液體的氣孔。其檯面是惰性的,因為它的化學結構對酸鹼和其它化學試劑有極高的耐受力。除此之外,它還耐高溫(180℃),不會燃燒,可耐刮傷和耐起泡。所以非常適合做為工廠或實驗室的地板,另外我們常看到的環氧樹脂膠黏劑應用十分廣泛,可黏接各種金屬及合金,玻璃、陶瓷、紙板、木材、塑料、石材、竹材、混凝土等非金屬材料,也可進行非金屬與金屬材料之間的黏接。對未經處理的聚丙烯、聚乙烯、聚四氟乙烯、聚氯乙烯、聚苯乙烯等塑料則無黏接性,對於橡膠、皮革、織物等軟質材料的黏接能力也很差。除了粘接(普通粘接和結構粘接)之外,環氧樹脂膠還能用於防腐、密封、澆鑄、堵漏、嵌縫、絕緣、固定、導電、修補、加固等,更被廣泛用於機械、水利、航空、醫療、航天、輕工、車船、建築、鐵路、兵器、化工、工藝美術、電子電氣、文體用品、日常生活等領域。